| DATI ANAGRAFICI |
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NOME |
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NOME D'ARTE (opzionale) |
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DATA DI NASCITA |
(gg-mm-aaaa) |
LUOGO DI NASCITA |
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NUMERO COMPONENTI DEL GRUPPO |
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NOME E COGNOME DEI COMPONENTI DEL GRUPPO |
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DOMICILIO |
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NAZIONE |
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CITTA' |
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CAP |
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VIA |
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RECAPITO TELEFONICO |
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E-MAIL |
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SITO INTERNET |
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DOSSIER BIOGRAFICO
(max 10.000 caratteri) |
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1° OPERA PRESENTATA |
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URL VIDEO |
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SPECIFICHE DELL'OPERA
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TITOLO DELL'OPERA |
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DURATA, TECNICA E ANNO |
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| 2° OPERA PRESENTATA |
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URL VIDEO |
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SPECIFICHE DELL'OPERA
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TITOLO DELL'OPERA |
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DURATA, TECNICA E ANNO
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| QUOTA DI ISCRIZIONE |
Segnalo il pagamento della quota di iscrizione di €
avvenuto in data
(gg-mm-aaaa) |
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| PAGAMENTO A MEZZO |
Bollettino Postale
Bonifico Bancario
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| COME HAI CONOSCIUTO IL PREMIO? |
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specificare
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| EVENTUALI NOTE DELL'ARTISTA |
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Confermo la conoscenza e l'accettazione di tutte le norme del Regolamento pubblicato su http://www.premioartelaguna.it/index.php/bando.html |
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